Об удобстве и правильности МИС, порванных ушах и внешних причинах

Об удобстве и правильности МИС, порванных ушах и внешних причинах

Достаточно часто в практике разработчика медицинских информационных систем (МИС) встречается диллема: как реализовать ту или иную функцию – правильно или удобно? Казалось бы, глупый очевидный вопрос – но на самом деле тут не все так просто. Сделать правильно разработчика заставляют нормативные акты, собственное стремление избегать халтуры, понимание предметной области и другие предпосылки. Делать удобно, в первую очередь для пользователя системы – тоже обязательное требование, иначе нет смысла что-то добавлять или улучшать в программном продукте. Пользователь – как заказчик – «всегда прав». Он голосует тем – что работает или наоборот – отказывается от применения тех или иных функций, которые ему непонятны, неудобны – и в конечном счете – ненужны.

Так вот, сделать одновременно правильно и удобно бывает иногда просто физически невозможно. Только лишь констатация этого наблюдения, на самом деле, никому ничего не объясняет и остается непонятным и непринятым нашими заказчикам и пользователями. Поэтому я решил проиллюстрировать это непростое явление на вполне конкретном примере.

Некоторое время назад мы в нашей КМИС вынуждены были добавить очередную новую функцию – обязательное указание внешней причины травмы (отправления) в электронных медицинских документах (истории болезни, законченные случаи, врачебные осмотры и т.д.). Теперь, если в электронной медицинской записи в качестве основного клинического диагноза указан любой код из классов S00 – T98 («XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин») – то система выводит дополнительное поле «Внешняя причина» и требует от пользователя обязательно его закодировать через МКБ-10.

Данное изменение породило вполне ожидаемую нами волну справедливого гнева пользователей, который в переводе на литературный язык коротко выражается так – «Зачем вы сделали эту доработку? Мы ее не просили. Как врач может узнать внешнюю причину травмы и отправления, да еще и закодировать ее через тьму нелепых кодов в классификации МКБ-10? Это не врачебная обязанность. Немедленно верните все назад или мы вообще откажемся от работы с вашей системой!»

Рассмотрим это на примере. Шел гражданин по обочине, столкнулся с «Камазом», машина в хлам, у мужика порез уха. Кровь рекой, бегом в поликлинику к дежурному травматологу. А у того каждый день «дикий»: толпа народу перед дверьми, стоны и жалобы, постоянная спешка, куча всякой документации и т.д. Что делает врач-травматолог на поликлиническом приеме? Быстрый рутинный осмотр, обработка раны + пара швов, да медицинскую запись оформить бы по быстренькому – и брать следующего больного. Есть у него медицинская система, к которой он через боль и слезы – но все-таки привык, научился вносить нужные данные и получать какую-то пользу и для себя. И вот в один прекрасный день [после установки обновления системы] непонятно с какого перепугу МИС требуется от врача, что ему нужно теперь не просто код травмы уха по МКБ-10 указать – а еще и внешнюю причину?! А их [внешних причин], между прочим – свяше 3,7 тыс. нозологических единиц в МКБ-10 предусмотрено! Для иллюстрации – вот какие варианты кодирования внешней причины он видит перед собой (и это не придумка разработчика – это официальный справочник, утвержденный ВОЗ и применяемый повсевместно в здравоохранении):

Травму уха опытный врач-травматолог найдет и укажет через МКБ в считанные секунды. И даже у пациента, находящегося в предобморочном состоянии при виде пары хирургических зажимов и 3х капель собственной крови, худо-бедно выяснит – что и при каких обстоятельствах у него стряслось с его парным органом. Но как, простите, он правильно закодирует внешнюю причину этой травмы – если одних только вариантов травмирования пешехода несколько десятков?! Один код – если пешехода сбил грузовик. Другой код – если его же сбила легковушка. Третьй – если трехколестное транспортное средство. Вот и сидит бедный травматолог на приеме и за голову хватается – «На кой ляд мне разбираться кто там кого сбил и сколько колес было у машины, да еще с учетом – на дороге это было или вне дорожного покрытия? Я [врач-травматолог] в конце концов врач или автоинспектор?».

Думаю, передавать все красочные эпитеты в адрес разработчика МИС смысла нет – тут одними матами не одделаемся. Проклятия, угрозы, нервные срывы – и все это сплошным ровным потоком. На каждого такого пациента – дополнительные минуты на поиск и кодирование внешней причины – это в лучшем случае. В худшем – кодирование «от балды». Пациентов за день у врача – десятки. Это значит – каждый день – десятки минут, а может и полчаса. В год – это уже дни потраченного на это кодирование рабочего времени.

Можно ли сказать, что мы — разработчики МИС — сделали новую функцию удобной? Нет – мы сделали очень неудобно. Чертовски неудобно, непонятно и совершенно необъяснимо для этого обычного врача. Все это – ой как далеко от декларируемого нами «повышения качества и доступности медицинской помощи за счет внедрения электронной медицинской карты».

А теперь давайте посмотрим на все это глазами разработчика и попытаемся понять – почему так пришлось сделать.

16.05.2016 вышел приказ Федеральной службы государственной статистики №232 от «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья», которым регламентирована новая отчётная форма №57. Фрагменты из приказа:

А теперь давайте посмотрим на все это глазами разработчика и попытаемся понять – почему так пришлось сделать.

16.05.2016 вышел приказ Федеральной службы государственной статистики №232 от «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья», которым регламентирована новая отчётная форма №57. Фрагменты из приказа:

Указания по заполнению формы федерального статистического наблюдения

Форма федерального статистического наблюдения N 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин» (далее — Форма), составляется всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (приказ Минздрава России от 6 августа 2013 г. N 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций», зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13.09.2013 N 29950).

Регистрации подлежат все травмы и отравления со знаком «+» у населения, обслуживаемого данной медицинской организацией или ее подразделениями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, а также специализированными диспансерами и центрами (по прикрепленному населению). Регистрация травм и отравлений у пациентов после лечения в стационарных условиях должна производиться в поликлинике по Талону, заполненному на основании выписного эпикриза.

Все травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин подлежат двойному кодированию: каждому записанному состоянию (из класса XIX МКБ-10) должна соответствовать в зависимости от обстоятельств травмы или отравления внешняя причина (XX класс МКБ-10).

В первичной медицинской документации в случае травмы или отравления должны быть указаны 2 кода МКБ-10: один из класса XIX по характеру травмы или отравления, второй — из класса ХХ (внешние причины). Эти коды служат основанием для заполнения таблиц Формы. Одной травме (отравлению) может соответствовать только одна внешняя причина.

Таким образом, Приказ №232 устанавливает следующие требования:

1. В первичной медицинской документации должны учитываться все травмы и отправления, выявленные у пациентов как в амбулаторных, так и в стационарных условиях

2. Учет травм и отправлений осуществляется путем двойного кодирования: теперь указывается не только код самой травмы и травления (коды S00 – T98), но и дополнительно код внешней причины, которая привела к травме или отправлению (X00 – X98, Y00-Y99 или W00 – W98).

Статистическая форма 57 формируется на основании сведений из следующих первичных учетных документах:

1. «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (в терминах КМИС – «Талон амбулаторного пациента» — ТАП) — форма N 025-1/у, утвержденная приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению», зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20.02.2015 N 36160.

2. «Статистическая карта выбывшего из стационара» (в терминах КМИС – «Карта выбывшего из стационара», КВ) — форма N 066/у-02, утвержденная приказом Минздрава России от 30.12.2002 N 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации»

3. «Медицинские свидетельства о смерти» — формы N 106/у-08 и N 106-2/у-08, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти» (далее — Свидетельства); зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.12.2008 N 13055.

Требование указывать внешнюю причину травмы (отравления) предусмотрено также и в приказе МЗ РФ №834н от 15.12.2014 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Цитаты из приказа:

7.23. Если основным заболеванием (состоянием) является травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, то в пункте 29 указывается формулировка внешней причины и ее код по МКБ-10.

7.25. В пунктах 32 — 34 при обращениях по поводу заболеваний (подпункт 1 пункта 22) указываются формулировка заключительного диагноза заболевания (состояния), послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (пункт 32), формулировка и код внешней причины по МКБ-10 в случае травмы, отравления и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (пункт 33), а также формулировки фоновых, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, диагностированных у пациента(ки) при данном обращении или ранее (пункт 34).

Образец формы ТАП, предусмотренной приказом, приведен на рисунке ниже:

Более того, необходимость двойного кодирования травм (отправлений) подробно разъяснена и в отраслевых методических рекомендациях. Например, в письме Минздравсоцразвития РФ от 30.09.2011 N 14-9/10/2-9696 «Об особенностях кодирования травм при дорожно-транспортных происшествиях в соответствии с МКБ-10» говорится:

2.6. При травмах и отравлениях применяют двойное кодирование: один код из класса XIX — код характера травмы, второй — код внешней причины (класс XX). В мировой статистике код внешней причины считается основным, а код характера травмы — дополнительным. В Российской Федерации при травмах и отравлениях используют оба кода как равнозначные. Данная методика не противоречит мировой статистике и позволяет подробно анализировать травмы.

При травмах необходимо помнить о двойном кодировании: один код — это код характера травмы, второй — код внешней причины.

В госпитальной статистике кодируются только одно основное состояние — травма (осложнения травмы, фоновые, конкурирующие и сопутствующие состояния не кодируются) и внешняя причина.

В амбулаторно-поликлинической статистике, кроме основного состояния — травмы и внешней причины, кодируются все другие имеющиеся травмы, кроме осложнений основной, и другие сопутствующие состояния, а также внешняя причина.

В случае смерти кодируются все записанные состояния, но в статистику включаются только коды первоначальной причины смерти — основного состояния — травмы и внешней причины. Коды всех остальных состояний используются для анализа по множественным причинам смерти

Еще один пример. В письме МЗСР РФ №14-6/10/2-178 от 19.01.2009 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти» также предусмотрено требование по заполнению внешней причины травмы, отравления или некоторых других последствий воздействия внешних причин:
в форме №106/у-08

21. При заполнении пункта 19 «Причины смерти» необходимо соблюдать следующий порядок записи причин смерти.

Из заключительного клинического диагноза выбирается одна первоначальная причина смерти. Эта первоначальная причина с ее осложнениями указывается в подпунктах «а-г» части I пункта 19 Медицинского свидетельства:
а) непосредственная причина;
б) промежуточная причина;
в) первоначальная причина;
г) внешняя причина при травмах (отравлениях).

и в форме №106-2/у-08

Для кодирования внешних причин при травмах и отравлениях используются коды XX класса МКБ-10, указывающиеся на строке подпункта д). Другие обстоятельства, записанные на этой строке, обычно не нуждаются в кодировании.
В случае смерти от травм или отравлений проставляется три кода: первый — по характеру травмы мертворожденного или ребенка — на строке подпункта а), второй — код основного заболевания матери — на строке подпункта в) и третий — код внешней причины — на строке подпункта д).

Таким образом, согласно приказов и информационных писем Минздрава, в учетной медицинской документации, используемой в амбулаторных условиях оказания медпомощи должно быть предусмотрено отдельное поле для кодирования внешней причины травмы (отправления). Именно на основании этого поля необходимо рассчитывать графы 4 – 20 в новом варианте статистической формы №57 и это же поле нужно заполнить в учетной форме №025-1/у (талон амбулаторного пациента). Заметим также, что под оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях подпадает не только оформление медицинской документации в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена – но и, например, отказы в госпитализации, оформляемые в стационарах – т.к. отказы в госпитализации являются амбулаторным этапом медицинской помощи и на такие случаи оформляются «Талоны амбулаторного пациента». А учитывая, что 57ю статистическую форму нужно рассчитывать и по историям болезни – то получается, что учет внешней причины нужен во всех медицинских документах.

Таким образом действующие нормативные акты устанавливают: чтобы корректно сформировать в КМИС форму №57, потребовалось обеспечить обязательное кодирование внешней причины травмы (отравления) в учетных документах (ТАП, КВ, Свидетельство о смерти). В свою очередь, чтобы корректно сформировать ТАП и КВ, которые создаются КМИС полностью автоматически на основании ведения врачами первичных медицинских документов (история болезни, законченный случай, врачебный осмотр и т.д.) – потребовалось добавить обязательное кодирование внешней причины травмы (отправления) в соответсвующие первичные документы.

Другими словами, с точки зрения законодательства и его соблюдения разработчиком МИС – нам пришлось поступить правильно — добавить новое поле «Внешняя причина» в систему КМИС не только в ТАП и КВ (как это буквально требуется с точки зрения 232 приказа и инструкции по заполнению формы 57 нового образца), но и в первичные медицинские документы. Если так не сделать – то мы конечно освободим врача от заполнения внешней причины в электронной истории болезни или протоколе врачебного осмотра – но зато заставили бы его вручную кодировать это же самое в ТАП или КВ (а для врача это – поменять «шило на мыло»). Не добавлять такой учет вообще мы тоже не можем, т.к. в этом случае разработчик МИС «останется крайним» в обвинении, что его система не соблюдает федеральное законодательство в части формирования государственной статистической отчетности и ведения учетной медицинской документации.

Вот и получается – что сделать одновременно правильно (добавить новое кодированное поле) и удобно (не добавлять новое поле) невозможно. Мы не нашли способа как-то эмпирически или иным вариантом вычислить код внешней причины травмы (отправления). Только один путь – потребовать указать этот код от пользователя – врача.

Что тут добавить? В этой ситуации, увы, невозможно каждому пользователю объяснить мотивы каждого изменения в системе. Мы добавляем в КМИС порядка 150-200 новых функций ежемесячно. С нашими продуктами работает порядка 12 тыс. пользователей в 30 регионах страны. До всех не достучишься. Большая часть этих людей «точат зуб» на разработчика МИС, обвиняя его во всех смертных грехах. И фактически, мы в большинстве случаев остаемся в этих ситуациях крайними, хотя далеко не всегда вина бывает именно в нас, как разработчика МИС (хотя не без этого, само собой).

Конечно, мы понимаем наших пользователей и их недовольство. Мы даже понимаем и наших руководителей системы здравоохранения, которые не всегда могут просчитать последствия тех или иных принимаемых решений. Казалось бы, ну подумаешь добавили 1 поле в одну из десятков форм государственной статистической отчетности или в бланк медицинского документа? Дело нужное – знать, сколько травм уха пришлось в стране за целый год на 2х колесные мопеды, сколько на 3х колесные, а сколько ушей было раздавлено самосвалами. Иначе как управлять-то? Вообщем, мы как собаки – все понимаем. Только изменить ничего не можем… Надеюсь, этот пример хоть в какой-то доле случаев поможет нашим коллегам-разработчкам МИСов и пользователям поверить друг другу, что не все так просто бывает в создании и применении программных продуктов.

Источник >>>

Об авторе: Александр Гусев — член Экспертного совета министерства здравоохранения Российской Федерации по вопросам использования информационно-коммуникационных технологий в системе здравоохранения.

Print Friendly
Условия использования
При цитировании и использовании любых материалов ссылка на сайт Экспертного центра электронного государства d-russia.ru обязательна.
Партнеры